Los problemas degenerativos oculares con la edad

El ojo no es un órgano aislado, sino más bien uno de los muchos sistemas que están sometidos a los procesos de envejecimiento. Es bien conocido que la mortalidad, la ceguera y otros trastornos aumentan de manera exponencial con la edad. Weale R: The eye within the framework of human senescence: biological decline and morbidity. Ophthalmic Res 1998; 30: 59-73. Sin embargo, la enfermedad no es el resultado inevitable del envejecimiento normal.

Todas las estructuras oculares sufren cambios anatómicos y funcionales con la edad: desde los párpados, la lágrima y la córnea, hasta el cristalino, el vítreo y la retina, se ven afectados por el envejecimiento. Pero si hablamos propiamente de enfermedades oculares relacionadas con la edad, son tres las que destacan por su frecuencia, su afectación visual y su repercusión económico-social y sanitaria: la degeneración macular asociada con la edad (DMAE), las cataratas y el glaucoma. Otras enfermedades generales, como la diabetes, la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia, cada vez más frecuentes en nuestra población, y especialmente en la tercera edad, se suman a una larga lista de causas de pérdida visual.

La degeneración macular asociada con la edad (DMAE) es la principal causa de ceguera en los países occidentales, Klein R, Wang Q, Klein BE et al: The relationship of agerated maculopathy, cataract and glaucoma to visual acuity. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995; 36: 182-191. y es probable que su frecuencia aumente como consecuencia del aumento de la longevidad. Williamms RA, Brody BL, Thomas RG et al: The psychosocial impact of macular degeneration. Arch Ophthalmol 1998; 116: 514- 520. La prevalencia de esta enfermedad degenerativa aumenta desde el 1,6% en personas entre 52 y 64 años y el 27,9% en personas mayores de 75 años. Kahn HA, Leibowitz HM, Ganley JP, et al. The Framingham Eye Study. I. Outline major prevalence findings. Am J Epidemiol 1977; 106: 17-32. Esta enfermedad, habitualmente bilateral, afecta a la visión central, provocando visión borrosa, deformación de las líneas o manchas centrales (escotomas). Resulta incapacitante para la lectura, el reconocimiento de personas y las actividades que requieran reconocimiento de detalles; sin embargo, la preservación de la visión periférica permite andar y moverse sin grandes dificultades. Se distinguen dos formas de DMAE: una forma seca o atrófica, más frecuente, que produce una pérdida lenta y progresiva de agudeza visual; y una forma húmeda o exudativa, menos frecuente, pero responsable de una pérdida brusca y marcada de visión central. Por desgracia, la mayor parte de estos enfermos, con formas atróficas o formas exudativas de larga evolución, no son susceptibles de tratamiento; sin embargo, la detección precoz de algunas lesiones exudativas es susceptible de tratamiento con láser; más recientemente, la aparición de la terapia fotodinámica constituye una buena opción terapeútica para detener la progresión de la enfermedad, aunque hay que tener en cuenta su elevado coste. Cuesta Terán MT, Martínez de la Gámdana M. Nuevos principios activos: Verteporfina. Información Terapeútica del Sistema Nacional de Salud 2001; 25(5): 142-143. Los fármacos antioxidantes y antiangiogénicos, la radioterapia, la cirugía (transplante de epitelio pigmentario, traslocación macular, cirugía submacular…) y las nuevas terapias con láser (termoterapia, terapia fotodinámica…) son otras alternativas terapéuticas en la degeneración macular senil, muchas de ellas todavía en vías de investigación.

El glaucoma se caracteriza por una elevación de la presión intraocular que afecta al nervio óptico y produce un deterioro progresivo del campo visual que conduce a la ceguera si no se trata. Constituye la segunda causa de ceguera en países desarrollados. Díez Gómez MA. Tratamiento del Glaucoma. Información Terapeútica del sistema Nacional de Salud 1999; 23 (1): 1-6. La prevalencia de la enfermedad es del 1-1,5% de la población, pero alcanza cifras del superiores al 3% en mayores de 60 años. Michelson G, Groh M. Screening models for glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2001; 12 (2): 105-111. Otros factores como la miopía, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y la hipertensión arterial, así como los antecedentes familiares de la enfermedad, aumentan el riego de padecer la enfermedad. El denominado glaucoma crónico simple (GCS) o glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) es la forma más frecuente de glaucoma (80%): se trata de una enfermedad crónica, insidiosa, que no da síntomas hasta que el grado de afectación se encuentra muy avanzado. La ausencia de síntomas en las fases iniciales, y el carácter irreversible de las lesiones, confieren una tremenda importancia a la toma de presión intraocular en las revisiones rutinarias, especialmente en pacientes mayores de 40 años con factores de riesgo. En fases avanzadas se pierde la visión periférica, y el anciano se choca por los lados y tiene dificultades en la deambulación; si no se trata, evoluciona hacia la pérdida también de la visión central, llevando a la ceguera absoluta. El tratamiento del glaucoma no mejora la visión; pretende detener la pérdida campimétrica y visual progresiva, principalmente mediante la reducción de la presión intraocular. El tratamiento médico (colirio tópicos, principalmente), el láser y la cirugía son las tres bases del tratamiento del glaucoma. La concienciación de la importancia del tratamiento y el cumplimiento por parte del paciente de una terapia crónica es la primera causa de fracaso del tratamiento. En este sentido la investigación de nuevos fármacos antiglaucomatosos, con menos aplicaciones diarias, escasos efectos secundarios locales y sistémicos, y altamente eficaces en el control de la presión intraocular, ha supuesto un gran avance en el tratamiento del glaucoma, aunque con un mayor coste del tratamiento.

La catarata es la primera causa de ceguera en países en desarrollo, estimándose la existencia de 17 millones de ciegos en el mundo por esta causa. Management of functional impairment due to cataract in adults. Ophthalmology. Agency for Health Care and Research . Rockville. Maryland, 1993. En los países desarrollados la intervención de catarata es el proceso quirúrgico más frecuente. Steinberg EP, Javitt JC, Sharkey PD, Zuckerman A, Legro MW, et al. The content and cost of cataract surgery. Arch Ophthalmol. 1993: 111:1041-1049. Aproximadamente el 50% de las personas de más de 75 años presentan algún grado de opacidad del cristalino (catarata). Kahn HA, Liebowith HH, Ganley JP. The Framingham eye study: outline and major prevalence findings. Am J Epidemiol. 1977; 106: 17-32. Teniendo en cuenta que se trata habitualmente de una afección bilateral, 5 de cada 1000 habitantes /año serán candidatos a cirugía de catarata en nuestro medio. Ferro J, Quintana López JM, Sánchez Bernal R. Evaluación de los resultados de una unidad por proceso versus un servicio hospitalario tradicional en cirugía de cataratas. La catarata provoca en el anciano una visión borrosa, que aumenta de forma progresiva. En los últimos años se han desarrollado importantes cambios en la cirugía de la catarata en los países desarrollados: el empleo de técnicas de facoemulsificación con pequeña incisión ocular y una rápida recuperación visual; la utilización de técnicas de anestesia local, y más recientemente, de la anestesia tópica, como técnica estándar; y la utilización de unidades de cirugía mayor ambulatoria (CMA) sin ingreso, que hacen más cómodo y menos costoso el proceso. La rápida recuperación visual, con escasas complicaciones, y la elevada repercusión en la calidad de vida del paciente hacen de la operación de catarata una de las cirugías mayores con mejor relación coste-beneficio. Javitt JC. Cataract surgery is cost-effectives regarding patients quality of life. Ocular surgery news. 1993; 15: 10., Tielsh JM, Steinberg EP, Cassard SD, Schein OD, Javitt JC, et al. Preoperative functional expectations and postoperative outcomes among patients undergoing first eye cataratc surgery. Arch Ophthalmology 1995; 113: 1312-1318. Es, por lo tanto, la principal causa de pérdida de visión tratable, y constituye la asignatura pendiente en la lucha contra la ceguera en los países en desarrollo.

El mundo evoluciona hacia un envejecimiento de su población, de manera muy especial entre los países desarrollados. España, debido al descenso de la mortalidad y la disminución de la natalidad, se sitúa entre los países más envejecidos, con un porcentaje actual de personas mayores de 65 años del 13%. García Sanchez J. Actualización en Oftalmología. Degeneración macular asociada a la edad. Editores Médicos SA. 1998. Madrid Las consecuencias de este envejecimiento poblacional son innegables tanto en el plano social como sanitario: la alta frecuencia de enfermedad, la pruripatología, y la elevada tendencia a la cronicidad e invalidez, obligan a una reestructuración de los sistemas de salud. La elevada frecuencia de patología ocular en el anciano, y su progresivo aumento en la población como consecuencia de una mayor longevidad, con una tremenda incidencia en la actividad y la calidad de vida de nuestros mayores, nos obliga a replantearnos las necesidades y los medios para cuidar la salud visual.

En el cuidado de la vista del anciano son muchos los frentes de actuación: desde la prevención, pasando el diagnóstico y tratamiento precoz, la rehabilitación y las ayudas visuales, así como la investigación. Entre ellos, la educación sanitaria, como base del reconocimiento de los síntomas y gravedad de cada patología; la detección precoz del glaucoma y la concienciación de su carácter progresivo e irreversible; la detección y tratamiento precoz de las degeneraciones maculares tratables, así como la investigación de nuevas terapias; y la extensión de la cirugía de la catarata a los países del llamado tercer mundo, que aun hoy es la primera causa de ceguera, son algunas de las batallas por ganar. Conocerlas es un primer paso.