Visión y cataratas

El individuo al llegar a este tramo de su vida debe mantener su relación con el entorno como método más eficaz para evitar un envejecimiento global psicosomático. Los sistemas sensoriales encargados de la relación con el medio ambiente, cuando fallan, precipitan a la persona a un aislamiento que aceleran su anquilosamiento, primero psíquico y después físico. Dentro de los déficits sensoriales destacan la pérdida de audición y la pérdida de visión.

Las enfermedades que afectan a este periodo de la vida poseen unas características propias. Los sistemas de homeostasis del organismo van fallando y aparecen cuadros clínicos degenerativos, distróficos o por depósito. Las causas de pérdida de visión más frecuentes en el llamado primer mundo son: en el segmento anterior del ojo, la catarata y el glaucoma, y a nivel del segmento posterior, la degeneración macular relacionada con la edad y la retinopatía diabética. Otras alteraciones oftalmológicas no graves pero frecuentes en esta etapa de la vida que afectan la superficie ocular son el síndrome del ojo seco, conjuntivitis crónicas, y obstrucciones de las vías lagrimales. Vamos a ver como la principal de estas patologías puede llegar a afectar nuestra vida.

La catarata es la opacificación del cristalino, que produce una disminución de la agudeza visual. La catarata relacionada con la edad presenta una prevalencia del 50% en la población entre los 65 y 75 años, y del 70% por encima de esa edad. El cristalino tiene como función permitir la acomodación, es decir poder leer de cerca, pero con la edad se producen diferentes procesos que conducen a la aparición de la presbicia o perdida del poder acomodativo. Sin embargo, en la tercera edad, el cristalino cumple aun una función muy importante como filtro absorbente de la radiación ultravioleta de la luz solar. Es precisamente este motivo que producen catataras en la mayoría de los casos. En los últimos años se ha observado un importante aumento no solo del número de cataratas, sino del tipo cortical, donde el exceso de radiación UV juega un rol importante. Otras causas son el uso de corticoides, diabetes mellitus, traumas oculares y déficits de antioxidantes naturales en la alimentación. El uso de protección solar adecuada, suplementos vitamínicos y de oligoelementos, pueden retrasar la aparición de cataratas, aunque existen muchas variables individuales. Una vez establecida, la única solución es la quirúrgica que en los últimos años ha tenido un fuerte desarrollo. La técnica más moderna es el recambio del cristalino opacificado por otro artificial y transparente, mediante la técnica de facoemulsificación, utilizando ultrasonidos (y no láser como muchas personas creen). Se introduce en el cristalino un fino instrumento a través de una pequeña incisión corneal de 3.00 mm. Dicho instrumento, que lleva ultrasonidos en la punta, rompe el núcleo del cristalino en fragmentos para ser aspirados. Una vez vaciado el contenido del cristalino, y conservando su cápsula o envoltorio, se procede por la misma entrada a la inyección del cristalino artificial, que por ser blando entra enrollado y se desenrolla ya en el interior del cristalino. Toda la intervención se ha podido practicar ambulatoriamente, con una corta duración, una incisión pequeña (3 mm), sin necesidad de suturas, y anestesia tópica, todo lo cual ayuda a una rápida rehabilitación visual al paciente de la 3ª edad, sin dolor y sin las molestias asociadas a los ingresos hospitalarios.

No todas las cataratas son iguales. En la tercera edad vamos a distinguir dos tipos principales pero no únicos y que a veces están entremezclados.

En primer lugar esta la catarata nuclear, es la típica del anciano, que procude una miopización progresiva. En las primeras fases, el paciente lo nota más como cambios rápidos y progresivos de la graduación, que como una perdida de la visión. En muchos casos se vive como una mejora, pues dicha miopización puede llegar a permitir la lectura sin gafas, y todos habremos oído alguna vez aquello de que “mi abuelo tenía muy buena vista pues incluso leía sin gafas.” Recordemos que el anciano es ante todo un usuario fundamental de las distancias media (T.V., reconocimiento de las personas) y cercana (aseo, comida, lectura). Dicha catarata en su avance tiende a ir afectando todas las distancias por lo que al final prima la decisión de la cirugía. Si bien antiguamente se decía que la catarata debía estar suficientemente madura o avanzada para merecer el riesgo quirúrgico debido al tipo de cirugía que se practicaba, hoy en día la decisión quirúrgica se suele recomendar alrededor de un 50% de visión para lejos. Dos motivos orientan a ello. Primero en este momento la dureza del núcleo del cristalino no es aún muy importante y permite una cirugía poco traumática con un tiempo y potencia de ultrasonidos moderados, con un postoperatorio rápido y una ágil rehabilitación. En segundo lugar hay que pensar en la de ambulación y sentido del equilibrio del paciente, donde una buena calidad de la visión permite una correcta autonomía personal para moverse en los agresivos medios urbanos.

La no visión a tiempo de un bordillo puede acabar en una fractura mayor ósea de difícil solución debido al estado de osificación del anciano.

Un segundo tipo de catarata es la llamada cortical. Es más típica de la mediana edad, a partir de los 50 años, más frecuente en miopes, y en personas con piel tipo I, muy sensible a la luz solar. Destaca su etiología relacionada con la radiación U.V. solar. En esta caso en las fases iniciales aparece una hipermetropización, que siempre se nota como empeoramiento de la visión en forma de ver niebla ocasional, salvo en los miopes en los cuales puede disminuir el número de dioptrías. Es característico el observar fuerte deslumbramiento con las luces y sensación de pérdida de visión cuando la persona pasa de un lugar poco iluminado a un lugar con exceso de iluminación, lo que puede provocar tropiezos o caídas. Es típico que el paciente esté muy incomodo y con ganas de operarse con agudezas visuales altas ( aprox. 70%), tomadas con criterios standard. En la decisión quirúrgica prima el tipo de vida del paciente y las limitaciones que encuentra para realizarla, pues aquí la dureza del núcleo del cristalino no nos afecta salvo en edades avanzadas.

Un criterio a tener en cuenta en el momento de la decisión quirúrgica, y que no se debe menospreciar a estas edades, es el refractivo. Por un lado es importante intentar que el resultado refractivo final, gracias a la potencia de la lente intraocular, le sea cómodo al paciente, pues éste se adapta con dificultad a los cambios. Si bien no hay criterios universalmente aceptados, se aconseja en lo posible dejar un ojo enfocado para lejos, con el equivalente esférico lo más próximo a cero dioptrías, y el otro dejarlo ligeramente miope, alrededor de una dioptría, para mejorar su campo de visión intermedio, y así con los dos ojos y sin necesidad de usar gafas tiene una profundidad de campo correcta para ser independiente del uso de corrección óptica, la cual quedaría restringida básicamente para visión próxima y lectura. Factores como un astigmatismo corneal previo significativo o errores en el cálculo ecográfico de la potencia del cristalino artificial impiden en ocasiones obtener estos resultados.

Los criterios de aplicación del momento quirúrgico se ven fuertemente afectados por el medio social en el que nos movemos. En la medicina pública es frecuente la existencia de largas listas de espera para esta patología ocular, por la limitación de medios de los hospitales públicos. Si bien en algunas autonomías se dedican especiales esfuerzos para paliar dicha situación, la falta de un método eficiente y personalizado para dar prioridad a cada caso según su situación real, que es multifactorial y compleja, hacen que en la práctica el paciente busque en muchos casos la solución en la medicina privada. Esta última, a parte de aportar un trato más personalizado al individuo, ha sido un auténtico motor en la mejora de la tecnología asociada a este tipo de intervenciones. La tecnología en este caso ha significado eficiencia, seguridad y costes ajustados. Creemos que ayudaría mucho en la mejora de las listas de espera, como sucede en otros países de la U.E., que para determinadas patologías la seguridad social hiciera una aportación en metálico de su propio coste al centro privado donde se realiza la intervención a fin de disminuir significativamente el coste de ésta, lo cual no incrementaría el coste del erario público, dejaría libertad de elección al paciente, disminuiría su esfuerzo económico (hay que pensar que la mayoría de estos pacientes están en edad de jubilación), pero sobretodo solucionaría un problema visual sin alargarlo innecesariamente.

Problema aparte es el de las llamadas residencias de la 3ª edad, donde pese a existir una buena asistencia médica de tipo general, las dificultades típicas del estudio oftalmológico por personal no especializado, hace que en la práctica no existan medios eficientes para dicho control. Salvo el interés de los familiares que organizan visitas externas a centros oftalmológicos en aquellas personas que previamente ya tenían problemas, la mayoría de los ancianos no son atendidos convenientemente. Hay que tener en cuenta que la edad es el principal factor de riesgo de patología frecuente, como son las cataratas, el glaucoma o la degeneración macular asociada a la edad. Debido a la importancia que tiene la visión en el mantenimiento de la relación con su entorno, creemos que sería necesario realizar screennigs sistemáticos de la población ingresada en dichas residencias ( que podrían ser llevadas a cabo por optometristas especializados) para seleccionar aquellos pacientes a los que se les debe estudiar más profundamente en un centro oftalmológico, dotado con todos los medios. De este modo se podría crear la figura del optometrista geriátrico, para cubrir estas necesidades.

La sociedad debe beneficiarse de la colaboración entre estamentos médicos públicos y privados, y entre profesionales, oftalmólogos y optometristas. Las grandes necesidades asistenciales de tipo médico, y en especial oftalmológico, que genera la 3ª edad deben obligar a un replanteamiento de esas colaboraciones con el objetivo puesto en la mejora del principal bien común: la salud.