Ambliopía y estrabismo

Este articulo esta diseñado para proporcionar a los profesionales que están relacionados con la visión una información básica y necesaria para entender los conceptos básicos de una ambliopía y un estrabismo.
En el tratamiento de la ambliopía y el estrabismo, el papel del óptico-optometrista o de cualquier profesional que intervenga en la visión debería ser la de responder las preguntas y preocupaciones que tienen los padres respecto a este tema cuando vienen a nuestra consulta. Algunas de estas cuestiones serian:

• ¿Qué es lo que ocurre en los ojos de mi hijo?
• ¿Qué se puede hacer para tratar este problema?
• ¿Cuáles son las opciones de tratamiento?
• ¿Se puede corregir únicamente con gafas?
• ¿Se debe remitir al paciente a otros especialistas?
• ¿Se debe recomendar cirugía?

Un óptico-optometrista trata la mayoría de los problemas funcionales relacionados con la visión de la mayoría de los pacientes. La condición más común que nos encontramos en un rango de 0 a 17 años de edad (además de errores refractivos o disfunciones binoculares no estrábicas), es una ambliopía o un estrabismo. La prevalencia es de un 6´7% en la población general, siendo mayor en la práctica optométrica.
Los padres y pacientes muchas veces buscan nuestra ayuda y nos piden respuestas para sus problemas. Las quejas más comunes de los pacientes estrábicos son:
• Estética
• Diplopía (visión doble).
• Efectos secundarios como ambliopía (ojo vago), problemas de localización, etc.
• Problemas en el rendimiento escolar o laboral.

Aunque el óptico-optometrista esta preparado para responder todas estas cuestiones, esto no significa que todos los optometristas puedan o sepan tratar todos los tipos de estrabismos y ambliopías, ya que se considera una especialidad dentro de la Optometria. Pero todos los profesionales relacionados con la visión deberían saber informar al paciente o padres de las opciones de tratamiento que existen como son: lentes, prismas, terapia visual, oclusión o cirugía.

La evaluación visual básica que se realiza en un paciente con ambliopía o estrabismo consiste en :

• Evaluar y describir las características motoras y sensoriales del estrabismo y/o ambliopía.
2• Realizar un diagnostico del tipo de ambliopía o del estrabismo y descartar cualquier causa orgánica que haya podido provocar esta disfunción. En este caso, el paciente se debe remitir al profesional especializado.
3• Realizar recomendaciones especificas de las opciones de tratamiento según el tipo de anomalía que incluye:
• Lentes o prismas
• Oclusión
• Terapia Visual / Ortóptica
• Cirugía
• Combinación de lentes / prismas y Terapia Visual
• No tratamiento

Dentro del tratamiento especifico del óptico-optometrista se encuentra:
• Corrección del error refractivo
• Tratamiento activo y pasivo de la ambliopía (oclusión y terapia visual)
• Considerar el uso de lentes o prismas adicionales y terapia visual.
• Preparar al paciente para la cirugía estrábica.

AMBLIOPIA
Definición clásica: Agudeza visual reducida (ojo vago), la cual no se puede mejorar con lentes correctoras y no esta causada por ninguna patología observable.
Para diagnosticar una ambliopía la agudeza visual debe ser menor de 20/40 en un ojo o existir una diferencia de dos líneas entre ambos ojos.
La definición mas moderna de la ambliopía es: La ambliopía es una condición donde existen diferencias sensoriales y motoras entre el ojo dominante y el ojo ambliope.

Asociada a la ambliopía comúnmente encontramos:
• Anisometropía
• Estrabismo convergente o divergente unilateral constante.
• Isometropia bilateral.
• Astigmatismo bilateral
• Degradación de la imagen retiniana.

¿Por qué se crea una ambliopía?
El fundamento del desarrollo de la ambliopía se basa en la privación visual y en la inhibición cortical activa.
La existencia de alguna anomalía en uno de los ojos por oclusión, desviación, o por una imagen desenfocada en retina provocará, si no anula la imagen recibida, un obstáculo para la fusión. Así, las células de la corteza visual serán estimuladas por las del otro ojo, por lo que el ojo privado de estímulo degenerará y disminuirá la agudeza visual.
En las ambliopías unilaterales se suma un mecanismo competitivo que agrava la inhibición provocado por el ojo de mejor agudeza visual. La privación visual puede ser completa o parcial.

CLASIFICACION DE LAS AMBLIOPIAS
Las ambliopías funcionales las podemos dividir en dos grandes grupos, ambliopías funcionales y ambliopías orgánicas.

A. AMBLIOPIA FUNCIONAL
La disminución de agudeza visual no esta causada por una patología. Existen varios tipos de Ambliopías Funcionales:

1. Ambliopía por privación del estimulo: (Ambliopía Ex Anopsia):
AV reducida secundaria a una privación de estimulo a una edad temprana.

2. Ambliopías Toxico-Nutricionales:
Nos encontramos alteraciones de la agudeza visual producidas por tóxicos exógenos, tales como el tabaco, el alcohol, los fármacos y ciertos venenos, o por tóxicos endógenos, endocrinológicos, metabólicos y nutricionales.
Los síntomas son una pérdida de visión bilateral asociado a la aparición de un escotoma centrocecal y alteración en la visión de los colores.

3. Ambliopía Congenita:
Las ambliopías congénitas pueden o no ir asociadas a otros factores o defectos como, nistagmo, albinismo, defectos motores etc .Generalmente son ambliopías orgánicas.

4. Ambliopía refractiva: Se puede dividir en dos grupos:
• Ambliopía Anisometrópica: La agudeza visual reducida es secundaria a un error refractivo unilateral alto o a una diferencia refractiva entre ambos ojos.
• Ambliopía Isometrópica: Agudeza Visual reducida secundaria a un error refractivo bilateral alto sin compensar.

5. Ambliopía Estrábica:
La agudeza visual esta reducida por la aparición de un estrabismo unilateral.
Generalmente ocurre como resultado a un largo periodo de tiempo de supresión debido a una desviación ocular, “Estrabismo”. El área foveal responde a la orden de supresión como prevención de diplopía o de confusión. La supresión en la ambliopía estrábica es más intensa que en el caso de la ambliopía anisometropica.

6. Ambliopia Histerica:
Es una perdida de Agudeza Visual debido a una causa psicológica (problema emocional).
En este tipo de ambliopías normalmente se recoge la información a través de la historia del caso.

B. AMBLIOPIA ORGANICA
Se define como una agudeza visual reducida sin una causa concreta y obvia. Puede que no se observe la patología pero existe algo que está o ha quebrantado las vías visuales a nivel neuronal. Por ejemplo el alcohol, las drogas, etc.
Todo esto nos va a crear un escotoma central absoluto y además esa reducción de la agudeza visual no es mejorable mediante entrenamiento visual o lentes correctoras.
La etiología puede ser: Nutricional, Tóxica o Congénita.
También puede estar asociada a defectos en la visión del color, aniridia etc.

ESTRABISMO
Es una condición en la cual las líneas de mirada de ambos ojos no se cruzan en el punto de fijación. Cualquier trastorno en los componentes necesarios para la visión binocular puede causar una ambliopía o estrabismo.

Durante la evaluación visual del estrabismo se deben determinar los siguientes factores:

• Examen Motor:
a) Frecuencia de la desviación.
b) Lateralidad: constante o intermitente.
c) Dirección: Horizontal o vertical.
d) Magnitud: Medida objetiva y subjetiva de la desviación.
e) Concomitancia.
f) Motilidad.

• Examen refractivo.
• Examen sensorial: Supresión, diplopía y correspondencia sensorial anómala.

Con toda esta información se realiza un diagnóstico del tipo de estrabismo para determinar su pronóstico de cura funcional y estética y las alternativas de tratamiento que se pueden ofrecer al paciente.
El tratamiento recomendado se basará principalmente en el diagnostico, pronostico, motivación del paciente o padres, edad del paciente y la preferencia personal de los padres y del optometrista.

Consideraciones Generales en el tratamiento.
1.Proporcionar la mejor corrección refractiva:
a) Prescribir antes de empezar el tratamiento.
b) Cambiar la corrección durante el tratamiento a medida que el error refractivo varia.
c) Proporcionar lentes de entrenamiento apropiadas para ciertos procedimientos.

2. Oclusión dependiendo de la edad, características de la ambliopía, características del estrabismo (si está presente), y el ritmo de vida del paciente.
Se deberá tener cuidado con aquellos niños con agudeza visual monocular muy reducida porque el hecho de obturar / ocluir el ojo dominante puede crearle serias dificultades a la hora de realizar su trabajo en la escuela, trastornos psicológicos, etc.

3. Terapia Activa:
El entrenamiento visual es muy eficaz siempre que se sepa el pronostico y las características de la ambliopía y estrabismo. Se ha observado que la combinación de la oclusión y terapia visual da unos resultados mejores para obtener visión binocular.
Cualquier tipo de tratamiento que se seleccione debe estar basado en el conocimiento y entendimiento de la eficacia de las distintas alternativas y formas de tratamiento y las complicaciones y riesgos de cada una de estas.

Conclusión:
El óptico-optometrista esta preparado para ayudar a este tipo de pacientes a decidir que opciones de tratamiento son mejores para su tipo de ambliopía o estrabismo. Los pacientes y padres vienen a nosotros en busca de ayuda y respuestas y nosotros como profesionales primarios de la visión debemos solucionar sus inquietudes ofreciéndoles las mejores alternativas de tratamiento para conseguir la mejor visión binocular.